致全縣城鄉居民的一封信

尊敬的全縣城鄉居民：

大家好！

我縣城鄉居民基本醫療保險制度實施以來，在廣大城鄉居民共同參與和大力支持下，各項工作有序開展，保障水平穩中有升，有效緩解了參保群眾“因病致貧、因病返貧”現象的發生，得到社會各界一致好評。

目前，2023年度全縣城鄉居民醫保參保繳費工作即將開始，為了方便您參加新一年度城鄉居民醫保，提高您對城鄉居民醫保政策的了解，我們以一封信的方式宣講居民醫保相關政策。

一、參保對象

1、具有本縣戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民；

2、非本縣戶籍但持有本縣居住證的城鄉居民；

3、本縣行政區域內各類全日制高等院校、中等職業學校、中小學校的在冊學生和托幼機構的在園幼兒（統稱“在校學生”）。

二、參保及待遇享受時間

城鄉居民醫保實行按年繳費制度，參保居民應在上一年度9月1日至12月31日集中參保繳費期內足額繳納下一年度個人參保費用。集中參保繳費期繳費的，按自然年度享受醫保待遇。對外出務工春節返鄉的農民工，可以延長繳費期至次年的2月底，延長繳費的，自繳費之日次日起享受醫保待遇。

新生兒實行“落地”參保政策。在新生兒出生90日內，由監護人使用新生兒的真實姓名和身份證號碼登記參保后，自出生之日起享受居民醫保待遇。超過90日參保的新生兒，自繳費次日起享受居民醫保待遇。

三、參保方式、渠道

1、本縣戶籍城鄉居民，由鄉鎮（開發區）組織村委會（社區）統一辦理參保手續；

2、非本縣戶籍的常住人口可以持居住證到居住地鄉鎮（開發區）政府的村委會（社區）辦理登記參保；

3、本縣戶籍的各類在校學生在戶籍地參加城鄉居民醫保，非本縣戶籍的在校學生由學校統一按屬地登記參保。

城鄉居民可通過“六安醫保服務”微信公眾號、“皖事通”APP、現金支付等多渠道參保繳費。

四、個人繳費標準和分類資助政策

2023年城鄉居民醫保個人參保繳費標準待政府文件通知。

醫療救助對參加城鄉居民醫保的特困人員給予全額資助，低保對象給予80%-90%定額資助。過渡期內，返貧致貧人口給予70%-80%定額資助，監測人口給予50%定額資助。未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口不再享受醫療救助資助參保政策。每年定額資助標準由市醫保局會同有關部門確定發布。

五、門診醫療保障待遇

1、普通門診。城鄉居民在參?？h（區）域內定點基層醫療衛生機構（含二級鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心等）、一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站、社區診所等）發生的普通門診政策范圍內醫藥費用報銷比例為55%，普通門診起付線和年度基金報銷限額分別為40元和130元。

2、“兩病”門診。經具備能力的醫療機構診斷、明確患有“兩病”確需采用藥物治療、未達到城鄉居民醫保門診慢特病鑒定標準的高血壓、糖尿病患者，在縣域內二級及以下定點醫療機構發生的“兩病”門診政策范圍內藥品費用報銷比例55％，不設起付線，年度醫?；鹱罡咧Ц断揞~均為150元，半年醫?；鹱罡咧Ц断揞~均為75元，不足半年按半年計算。

3、門診慢特病。參保人員在協議定點醫藥機構發生的門診慢特病醫藥費用，居民醫保起付線為500元，支付限額為基本醫療封頂線的病種，支付比例參照普通住院，其余病種支付比例為60%。同時享受多種門診慢特病待遇的，一個年度只計算一次起付線。2022年4月1日起，政策個別調整：其中“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”、“器官移植術后”兩個病種起付線為500元，支付比例為85%，年度限額為基本醫療封頂線，“惡性腫瘤”病種起付線為500元，支付比例為75%，年度限額為基本醫療封頂線。

門診慢特病按病種設定醫?；鹉甓戎Ц断揞~。慢特病用藥執行《安徽省基本醫療保險慢特病門診用藥目錄（試行）》，診療項目和醫用耗材暫按基本醫?，F行規定執行。與病種相關必需的治療、檢查和材料等費用，按規定納入醫保支付范圍。

4、門診慢特病申報。

參保人員患有城鄉居民醫保所規定的慢特病病種，可攜帶社?？?、近兩年二級（含）以上醫療機構診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請材料，到參保地鄉鎮衛生院醫保辦公室申報。

對診斷明確、符合認定標準的惡性腫瘤、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、心臟冠脈搭橋術后、器官移植術后、白血病、慢性腎衰竭（尿毒癥期）的參?；颊?，可在縣醫療保險管理中心窗口隨時申報，及時受理、辦結。

六、普通住院醫療保障待遇

1、普通住院報銷起付線、比例

⑴、市內一級及以下醫療機構起付線200元，起付線以上至500元(含)，報銷比例（指“政策范圍內醫藥費用”，下同）70%；500元以上的，報銷比例90%。

⑵、市內二級和縣級醫療機構起付線500元，起付線以上至1000元(含)，報銷比例70%；1000元以上的，報銷比例80%。

⑶、市內三級醫療機構起付線700元，報銷比例65%。

⑷、市外省內醫療機構起付線2000元，報銷比例60%。

⑸、省外醫療機構起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的按2000元計算，最高不超過1萬元），報銷比例55%。

2、保底報銷

對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷，保底比例省內醫療機構45%，省外醫療機構40%。保底報銷執行負面清單制度。

3、轉診住院報銷有關規定

除急診急救或屬參保人員務工（經商）地、長期居住地外，未按規定辦理轉診手續在市域外就醫的，報銷比例（含保底比例）降低10個百分點；未按規定辦理轉診手續直接到市內三級醫院住院的，其報銷比例由65%下降至60%，保底比例由45%下降至40%。

4、年度封頂線

一個保險年度內，城鄉居民醫?；饒箐N額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線25萬元。

七、分娩住院保障

參保城鄉居民分娩（含剖宮產），住院定額補助為1000元。有并發癥或合并癥住院的按普通住院政策執行，但不再享受定額補助。

八、意外傷害醫療保障待遇

參保城鄉居民無第三方責任人或無法確定責任人（第三人）的意外傷害，其住院期間所發生符合規定的政策范圍內的醫療費用，住院起付線按普通住院政策執行，報銷比例按在市內同級醫療機構普通住院報銷比例基礎上下降20個百分點執行，不實行保底報銷。意外傷害保險單次最高支付限額為3萬元，出院后7日內（含7日）因該外傷再次住院與上次住院視為同一單次住院納入單次最高支付限額管理。意外傷害保險報銷金額與基本醫保其他類型報銷金額一并納入25萬元年度封頂線，年度待遇享受以入院時間為準。

因基礎疾病如癲癇發作、精神病發作、病理性骨折或突發腦卒中等造成身體傷害；7周歲以下兒童攝入異物、溺水、燙（灼）傷、毒蛇咬傷等需要住院治療的；學生校園內意外傷害；70周歲以上老年人無責任的意外傷害；因見義勇為、救災搶險任務中負傷并提供縣及縣以上公安、民政等部門證明的，上述無他方責任的意外傷害住院醫療費用報銷政策，起付線比照同級醫療機構普通住院執行，報銷比例按市內同級醫療機構普通住院執行。

意外傷害住院醫療費用經城鄉居民意外傷害保險報銷后，剩余合規費用納入大病保險報銷范圍。其中大病保險各分段報銷比例下降15個百分點，報銷金額納入大病保險年度封頂線管理。

九、城鄉居民大病保險

1、覆蓋和保障范圍

大病保險覆蓋城鄉居民醫保所有參保人員。一個保險年度內，參保居民發生的住院醫療費用及納入統籌基金支付范圍的慢性（特殊）病門診醫療費用，經基本醫療保險報銷后，個人累計負擔超過大病保險起付標準的合規醫療費用，由大病保險補充報銷。

2、保障待遇

一個保險年度內，參保居民負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險2萬元的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。

大病保險起付線以上至5萬元（含），報銷比例60%；5—10萬元（含），報銷比例65%；10—20萬元（含），報銷比例75%；20萬元以上至封頂線段，報銷比例80%。

3、相關規定

省內醫療機構大病保險封頂線30萬元，省外醫療機構大病保險封頂線20萬元。既含省內醫療機構醫藥費用，又含省外醫療機構醫藥費用的，封頂線執行省內醫療機構30萬元。

大病保險合規費用實行負面清單制度。

4、困難群體大病保險待遇

從2022年1月1日起，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險實施傾斜支付政策，大病保險起付線為1萬元，0—5萬元（含），報銷比例65%；5—10萬元（含），報銷比例70%；10—20萬元（含），報銷比例80%；20萬元以上，報銷比例85%，取消封頂線。

十、城鄉醫療救助

1、救助對象

⑴特困人員；

⑵低保對象；

⑶鄉村振興部門認定的返貧致貧人口（以下簡稱返貧致貧人口）；

⑷脫貧不穩定和納入相關部門農村低收入人口監測范圍的人口（以下簡稱監測人口）；

⑸一個年度內家庭總收入減去個人自付醫療總費用后低于農村低收入家庭標準且符合低收入家庭財產核查條件的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。

2、資助參保

對特困人員給予全額資助，低保對象給予80%-90%定額資助。過渡期內，返貧致貧人口給予70%-80%定額資助，監測人口給予50%定額資助。未納入農村低收入人口監測范圍的穩定脫貧人口不再享受醫療救助資助參保政策。

3、救助范圍

實施門診慢特病和住院救助。對救助對象在參保地定點醫療機構或按規定轉診異地就醫（急診、搶救除外）發生的合規醫療費用，經基本醫療保險、大病保險等報銷后的個人自付部分按規定給予救助。

4、救助標準

⑴特困人員、低保對象醫療救助不設起付線，返貧致貧人口起付線1500元，監測人口起付線3000元。特困人員救助比例90%，低保對象救助比例75%；在起付線以上，返貧致貧人口救助比例70%，監測人口救助比例60%。門診慢特病和住院共用年度救助限額5萬元。

對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測人口，經三重保障制度支付后個人負擔的合規醫療費用超過1萬元以上部分給予傾斜救助，救助比例50%，年度最高救助限額2萬元。

⑵因病致貧重病患者按照戶申請、村評議、鄉鎮審核、縣級醫保與民政、鄉村振興等部門審批的程序，實行依申請救助。納入依申請救助范圍的人員在一個保險年度內，經基本醫保、大病保險等支付后，對個人自付合規醫療費用超過2萬元以上部分按50%給予醫療救助，年度最高救助限額2萬元。

5、救助流程

特困人員、低保對象、返貧致貧人口、監測對象身份信息在醫療保障信息系統內標識后，即可享受醫療救助“一站式”結算。

因病致貧重病患者按照戶申請、村（社區）評議、鄉鎮審核、縣級醫保、財政等部門聯合審批的程序，對當年內個人自付的合規醫療費用給予相應救助。

⑴患者本人或親屬持相關身份證、戶口本、出院小結復印件、住院費用發票或報銷結算單原件等相關證明材料，到村、街道（社區）提交書面申請；

⑵村級醫療救助經辦人員受理申請，并填寫《舒城縣城鄉醫療救助申請審批表》（一式兩份），簽署審核意見并進行公示，公示無異議后匯總上報鄉鎮醫療救助經辦部門；

⑶鄉鎮醫療救助經辦部門受理申請，開展調查、核實工作，對符合條件的對象，審核核算醫療救助資金，并在《舒城縣城鄉醫療救助申請審批表》（一式兩份）上簽署審核意見，對不符合救助條件的對象書面說明理由；

⑷鄉鎮匯總錄入《舒城縣城鄉醫療救助對象情況登記表》并附相關材料上報縣醫保局；

⑸縣醫保局受理、審批、匯總后，與縣財政局聯合發文，縣財政局通過“涉農一卡通”將資金打卡到戶。醫保局將審批表返還鄉鎮，由鄉鎮存檔并公示，對不符合救助條件的對象，在審批表上書面說明理由，由鄉鎮返還村級，村級返還個人，并做好解釋工作。

廣大城鄉居民，健康是最大的財富！“個人出小錢、政府出大錢”，城鄉居民醫保是健康的根本保障！為了身體健康，請及時參加城鄉居民醫保！

最后，祝全縣城鄉居民家庭[**]，幸福安康！

舒城縣醫療保障局

舒城縣醫療保險管理中心

2022年7月8日